9月12日，隨著三個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)文件的公布，圈內(nèi)飄出一片歡欣雀躍聲，這讓北京邁普錫醫(yī)療科技有限公司總經(jīng)理程遠宇難以理解，“業(yè)內(nèi)人都叫好?”

三個文件由國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局共同印發(fā)，為《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》，以及《遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》。

在國家遠程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)中心負責人盧清君看來，新規(guī)的頒發(fā)，小方面看，明確了醫(yī)院來做什么，企業(yè)做什么;大方面，則確定了新型的生產(chǎn)關(guān)系。

新規(guī)為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司劃出一個圈，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的未來形態(tài)基本定調(diào)。至此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)將是實體醫(yī)療機構(gòu)為主、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司為輔的發(fā)展模式，這與傳統(tǒng)的互聯(lián)網(wǎng)公司發(fā)展邏輯并不同，在監(jiān)管加持之下，這些公司面臨著一場大考。

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動了誰的“奶酪”

細則文件的出臺讓程遠宇又喜又愁，愁大于喜。對于像他這樣創(chuàng)業(yè)潮中涌現(xiàn)出的一批互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司而言，喜的是有了政策保護傘，在規(guī)范范圍內(nèi)可以放開步子做事。

“沒有明確的政府指令，還是有風險的，知道今天不知道明天，不知道什么可以做什么不可以做，而現(xiàn)在就很清楚，這些事情可以做，剩下的，公司在技術(shù)、運營等方面都可以創(chuàng)新。”烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院院長張群華告訴《財經(jīng)》記者。

憂的是政策在一定程度上限制了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式創(chuàng)新的可能。新規(guī)延續(xù)既有的監(jiān)管思路，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建立實行準入制，互聯(lián)網(wǎng)診療必須基于實體醫(yī)療機構(gòu)開展。具體到一些診療細節(jié)上，如首診不得在線診療，而慢性病和常見病，在已有診斷病例的條件下，準許在線處方的開立，并可授權(quán)第三方實現(xiàn)配送等。

“‘線上線下一致性監(jiān)管的思路’限制了‘新醫(yī)療服務(wù)模式’的創(chuàng)新潛力。”春雨醫(yī)生CEO張琨在其個人公眾號撰文如是稱。

在這種模式下，互聯(lián)網(wǎng)診療主體變?yōu)閷嶓w醫(yī)院，那些不符合政策定位的企業(yè)以及業(yè)務(wù)不得不做出調(diào)整。一些曾經(jīng)風靡一時的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療創(chuàng)新模式變得不合規(guī)。 “最簡單的，輕問診算什么?”盧清君分析，輕問診從字面上說是醫(yī)療行為，但按新規(guī)，醫(yī)療行為的提供者應(yīng)該是實體醫(yī)療機構(gòu)。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)人一直試圖做的，是把線下的醫(yī)療商業(yè)模式搬到線上，而如今新規(guī)將線下對實體醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管規(guī)矩搬到線上，增加了一些互聯(lián)網(wǎng)的內(nèi)容。

定價是關(guān)鍵。盧清君向《財經(jīng)》記者透露，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療項目納入醫(yī)保的事宜也在起草中。大致思路是區(qū)分出什么是醫(yī)療項目，什么不是醫(yī)療項目而屬于健康服務(wù)項目，區(qū)分之后，醫(yī)療項目由國家定價;而非醫(yī)療項目可以市場定價。

新規(guī)劃定了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的基本業(yè)務(wù)模式、管理模式，明確其中包含多少業(yè)務(wù)單元，消耗多少人力物力，才能定下價格，之后才能確定個人、政府醫(yī)保、商業(yè)保險的支付情況。盧清君表示，“物價定下來，才能有合法的資金流通通道。”

政策風云

在最近舉辦的一次互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療大會上，出席的各公司CEO不論商業(yè)、不談用戶，成了醫(yī)改政策的解讀者。“政策是決定性的。”一位業(yè)內(nèi)人士說。特別是在醫(yī)療領(lǐng)域，政策的冷暖直接決定了行業(yè)的青黃。

去年5月，曾有一份非正式、非公開的征求意見稿在網(wǎng)上流傳，該征求意見稿中顯示，國家對互聯(lián)網(wǎng)診療活動將實行嚴格準入管理，對互聯(lián)網(wǎng)診療活動的地方監(jiān)管部門、執(zhí)業(yè)醫(yī)生、服務(wù)內(nèi)容和對象等給出了很多限制性規(guī)定，包括禁止首診、必須依托實體醫(yī)療機構(gòu)等。此后，原衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處的一名工作人員向澎湃新聞證實了該文件的真實性。

據(jù)原京東互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院院長何軍回憶，此后各地衛(wèi)計部門紛紛關(guān)閉了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院申請，醫(yī)院也不再接受合作。 “從2017年5月到下半年，資本退潮，各種合作也趨于冷靜，我身邊那些朋友的創(chuàng)業(yè)公司現(xiàn)在基本都倒了。”

出于對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療大趨勢的堅信，何軍還是入職京東，負責籌建京東互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。2017年10月時，何軍已經(jīng)上交了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院材料，“所有的材料都通過了，現(xiàn)場驗收也合格，但執(zhí)業(yè)許可證一直沒有批復(fù)”。直到2018年4月左右，隨著全國“兩會”的落幕，他終于拿到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的證書，“不斷地溝通等待，做技術(shù)、人員儲備，非常漫長”。

全國“兩會”期間，李克強總理在2018年政府工作報告中明確提出要實施大數(shù)據(jù)發(fā)展行動，加強新一代人工智能研發(fā)應(yīng)用，在醫(yī)療、養(yǎng)老等多領(lǐng)域推進“互聯(lián)網(wǎng)+”進程。

緊接著，4月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式，允許依托醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

這在一定程度上消融了冰封的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)，然而，并沒有帶來預(yù)想中的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)浪潮。

此次新規(guī)出臺，最直接的影響是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的牌照可以發(fā)放了。

此前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院只是一個名字而已。有的互聯(lián)網(wǎng)公司直接注冊名字叫做互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，其實沒有取得任何的資質(zhì);有些在銀川市拿到的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中，標注了可以開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的業(yè)務(wù);一些醫(yī)療機構(gòu)拿到了原衛(wèi)計委頒發(fā)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療試點，可與公司合作共同運營互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺。

6月，國家衛(wèi)健委曾召集行業(yè)頭部公司集中討論，其中包括移動醫(yī)療公司、HIS廠商等，因此各地衛(wèi)計部門的態(tài)度都是等細則出臺。這次細則出臺，時間要比預(yù)期晚一些。“各地衛(wèi)計部門擔心(自己)批準后，與細則相悖怎么辦?”何軍說，政策曖昧不明時，“各家都藏著掖著不敢去宣傳這部分業(yè)務(wù)”。

據(jù)速途研究院數(shù)據(jù)顯示，截至2018年4月，全國共有95家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

這95家現(xiàn)在需要重新申報獲得審批。按《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》規(guī)定，已經(jīng)批準設(shè)置或備案的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，應(yīng)當在本辦法施行30日之內(nèi)，按照要求重新提出設(shè)置和執(zhí)業(yè)登記申請。

新政還厘清了復(fù)診病人的概念。原來所謂的復(fù)診病人，必須是同一個醫(yī)生初診后的病人再進行復(fù)診，現(xiàn)在則不必限定同一個醫(yī)生，比原先更開放;互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上面可以開電子處方，處方可以外流。

記者走訪的多位業(yè)內(nèi)人士均表示，此次細則文件出臺或?qū)⒁l(fā)一波互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)高潮。

前瞻研究院的一份報告顯示，此前自2017年開始，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的投融資逐漸遇冷，全年投資案例僅176起，較2016年縮水了43.8%。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司的圈

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的提供者的身份，將從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司手中奪出，交到實體醫(yī)療機構(gòu)手中。

按《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以作為實體醫(yī)療機構(gòu)的第二名稱，也可以獨立設(shè)置。這里所述獨立設(shè)置，是必須依托實體醫(yī)療機構(gòu)，并簽訂合作協(xié)議，由實體醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)師、藥師和信息技術(shù)支持服務(wù)，通過協(xié)議、合同等方式明確各方在醫(yī)療服務(wù)、信息安全、隱私保護等方面的責權(quán)利。

另一方面，醫(yī)院本身承擔著建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)診療的指標要求。《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的指導(dǎo)意見》中要求到2020年，二級以上醫(yī)院將普遍提供線上服務(wù)。

不過，大部分的醫(yī)院對互聯(lián)網(wǎng)的理解和應(yīng)用都處于初級階段。

“全靠行政命令難以走通，關(guān)鍵是沒有商業(yè)模式。”一位通信公司內(nèi)部員工對《財經(jīng)》記者分析。

一些醫(yī)院、地區(qū)都在嘗試探索遠程診療。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的遠程醫(yī)療平臺免費接入下級醫(yī)院，進行遠程會診。上述通信公司人士分析，在軟硬件等設(shè)備上投入維護費用一年上千萬元，通過病人數(shù)量、尤其是疑難雜癥患者數(shù)量增加來覆蓋成本;貴州省則是選擇政府投入15億元，作為扶貧工程，建成省、市、縣、鄉(xiāng)四級遠程醫(yī)療服務(wù)體系，滿足基礎(chǔ)的診療需求。

互聯(lián)網(wǎng)診療，也因新規(guī)，使不同級別的醫(yī)院，價值不同。

按照規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動應(yīng)當符合分級診療相關(guān)要求，與其功能定位相適應(yīng)。依托不同級別醫(yī)院可以開展的科室類型也不一樣，比如一級醫(yī)院只能開展預(yù)防保健類業(yè)務(wù)，二級三級可以開展轉(zhuǎn)診、教學(xué)等一些危急重癥的診療。“只要開展的項目不是太高端，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司只要收購一家一級或二級醫(yī)院即可滿足評審要求。” 何軍說。

并且，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開設(shè)的臨床科室，其對應(yīng)的實體醫(yī)療機構(gòu)臨床科室至少有一名正高極、一名副高級職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊在本機構(gòu)(可多點執(zhí)業(yè))，這意味著很多縣醫(yī)院沒有開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的資格。“甚至一些好一點的縣醫(yī)院，最高級別的都是副主任醫(yī)師。”程遠宇道。

這可能導(dǎo)致兩個局面：一是各級醫(yī)院會自發(fā)開放互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院;一是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司會搶三甲醫(yī)院。

何軍認為，最終可能會跟掛號平臺一樣，一開始各種平臺蜂擁而至，后面變成省市級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺。

作為中日友好醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長兼遠程醫(yī)療中心主任，盧清君向《財經(jīng)》記者透露，中日友好醫(yī)院將申請互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照，“有些業(yè)務(wù)必須以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的形式做，否則就違規(guī)了”。

在中日友好醫(yī)院遠程醫(yī)療平臺上出診的，不僅有本院醫(yī)生，還有外院醫(yī)生。新規(guī)之下，醫(yī)生不需辦多點執(zhí)業(yè)證書即可從事這項業(yè)務(wù)，繞過了線下多點執(zhí)業(yè)的限制，至于責任，則是“誰主張誰負責”。

盡管如此，盧清君也懷疑公立醫(yī)院會爭相建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，“醫(yī)療機構(gòu)很冷靜”，首先用互聯(lián)網(wǎng)診療這種方式即可滿足自己的業(yè)務(wù)需求;即使建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，醫(yī)院備案即可，“這樣自己做，自己的責任，不用擔心控制不住”。

新規(guī)將互聯(lián)網(wǎng)診療的責任主體放在實體醫(yī)療機構(gòu)，但在實體醫(yī)療機構(gòu)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司的合作中，由于沒有定價，公立醫(yī)院沒有合法的資金通道獲取收入，錢進入公司的口袋，醫(yī)院掙不到錢。在這種模式下，公司收錢，醫(yī)院擔責，何以激發(fā)醫(yī)院的積極性?張群華告訴《財經(jīng)》記者，在政策出臺之前，曾進行過討論，“總是探索在前，政策在后”，通過雙方協(xié)議可以解決。

在張琨看來，期待傳統(tǒng)醫(yī)院為主力擁抱互聯(lián)網(wǎng)，就好像讓一個坐著的人拔著自己的頭發(fā)站起來，行業(yè)的變革不能指望傳統(tǒng)市場里的既得利益者，“一些業(yè)務(wù)領(lǐng)域應(yīng)該給予非醫(yī)療機構(gòu)的創(chuàng)新者一定市場空間”。

對新興者而言，自建實體醫(yī)療機構(gòu)成本高、周期長。何軍分析，民營資本盡量不要建三甲醫(yī)院，但恰逢企業(yè)醫(yī)院今年底必須完成改制，民營資本借此收購不失為一種好選擇。

互聯(lián)網(wǎng)公司如何繼續(xù)它們的故事

在以往的邏輯中，在線醫(yī)生數(shù)量關(guān)乎互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司的估值。各大平臺爭相將在線醫(yī)生數(shù)量作為手中的王牌，而不論醫(yī)生從業(yè)年限、資歷等，數(shù)量是一切。

新規(guī)對互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)生的從業(yè)年限做出要求，重新定義了在線醫(yī)生的價值，這意味著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司的估值需要重新考量。

新規(guī)規(guī)定，醫(yī)師需具有三年以上獨立臨床工作經(jīng)驗，并經(jīng)其執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)療機構(gòu)同意。而目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺用戶大都是中青年醫(yī)生，年齡多在30歲-39歲。百度統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，丁香園用戶中，這個年齡段占比59%;醫(yī)聯(lián)占比57%;好大夫占比64%;微醫(yī)占比57%。

一般而言，三年工作經(jīng)驗意味著醫(yī)生完成了規(guī)范化培訓(xùn)的第一階段，需要醫(yī)生對疾病有認識，“如果他自己還沒有認識，隔著屏幕跟患者對話，本身是個很大的風險”，盧清君認為，從醫(yī)療風險角度，這已經(jīng)很放開了。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司還需要面對成本的攀升，包括軟硬件成本、商務(wù)成本等。

新規(guī)指定，用于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運行的服務(wù)器不少于2套;擁有至少2套開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)務(wù)的音視頻通訊系統(tǒng);至少有2家網(wǎng)絡(luò)供應(yīng)商提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)等。程遠宇說，這相當于每家醫(yī)院的成本翻倍，但從安全角度考慮是好的。

之前，找?guī)讉€大醫(yī)院專家簽約就可以做遠程診療，而新規(guī)規(guī)定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司與醫(yī)院合作，需要院長簽字，這增加了企業(yè)商務(wù)成本。

如果互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司被定位為醫(yī)療信息化提供商，有可能分一杯羹的，還有傳統(tǒng)的信息化廠商。醫(yī)院原先就用了這些廠家的系統(tǒng)，如果想要辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的話，只需在此之上接一套互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)即可。“醫(yī)院的第一選擇一定是基于原有系統(tǒng)改造擴容。”盧清君說。

上述通信公司內(nèi)部員工告訴記者，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有可能成為一道口子，成為信息化廠商全面“進攻”醫(yī)院的契機，“原來醫(yī)院是個封閉的系統(tǒng)，建了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之后，會涉及信息系統(tǒng)與原有系統(tǒng)協(xié)調(diào)問題，可能帶來升級改造的商機”。

在這場角逐中，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司擁有較強的運營能力，不過，盧清君分析，“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司很多人是IT人士，與醫(yī)療信息化公司在本質(zhì)上沒有差別;如果醫(yī)療信息公司愿意進入這個領(lǐng)域，三五年后格局也是會變的。”

至于未來盈利，記者走訪的多位業(yè)內(nèi)人士均表示，醫(yī)療一定不是高毛利的行業(yè)。

一方面基層地區(qū)患者購買力低，加之醫(yī)保控費等，蛋糕難以做大;另一方面，注冊的醫(yī)生有限，其除了醫(yī)院的本職工作之外，碎片時間有限，那么多公司去搶這個時間，終究有天花板。

即便互聯(lián)網(wǎng)診療納入醫(yī)保，也是利弊兩說。醫(yī)保雖能推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展，但如果以醫(yī)保價作為平臺收費價格的話，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司收入難以做大。

藥品成了一些企業(yè)瞄準的“肥肉”，構(gòu)建自己的醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)后，再構(gòu)建從B到C藥品的閉環(huán)，以迎接處方外流的市場機遇。何軍認為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司把閉環(huán)做的越全，盈利水平越可期。不過，在公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)模式?jīng)]能徹底打破之前，處方難以流轉(zhuǎn)出去。

“關(guān)鍵在于是否符合醫(yī)改的方向。”盧清君表示，在任何一個國家，像醫(yī)療這種國家管控的行業(yè)，肯定要跟著國家醫(yī)改政策走，醫(yī)改政策一個最大的格局就是分級診療。如果想通過互聯(lián)網(wǎng)把基層患者虹吸到大醫(yī)院，與政策是相悖的，當下效果好，但是未來必然不能發(fā)展起來。