之所以想寫這個話題，一是看到解放軍總醫(yī)院原計算機室主任任連仲先生的快評——《本輪北京市藥價調(diào)整考驗了醫(yī)院信息系統(tǒng)的設(shè)計功底》，我深有同感;二是無意中看到一個圈外人的評論：“為什么醫(yī)改醫(yī)藥調(diào)價這種IT和財務(wù)應(yīng)該加班的事，需要醫(yī)生、護士一起連夜加班?”的確，本輪北京醫(yī)改涉及醫(yī)藥調(diào)價的信息系統(tǒng)切換上線，可以提前對用戶使用進行培訓(xùn)，但是如果系統(tǒng)切換過程中需要大規(guī)模的用戶參與，從信息系統(tǒng)的設(shè)計角度，的確也是值得思量的。

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北京大學(xué)人民醫(yī)院信息中心副主任 王力華

先看看本輪北京醫(yī)改的幾件主要工作任務(wù)，如果將其轉(zhuǎn)換成醫(yī)療信息化(HIT)的語言，則主要包括：(1)藥品字典調(diào)整;(2)物價(診療)字典調(diào)整;(3)增加醫(yī)事服務(wù)費，其實也就是掛號號表的費用調(diào)整。三件工作任務(wù)，主管部門已經(jīng)部署得非常清楚。對于醫(yī)院信息部門而言，就是處理所涉及的一系列具體工作。其中，與HIS架構(gòu)相關(guān)的，可以歸納為以下幾個主要方面：

1.基礎(chǔ)字典維護

藥品字典維護、物價字典維護、號表維護，這些都是HIS包含的模塊，平時HIS維護人員也在使用。本輪醫(yī)改帶來的這部分工作任務(wù)，相比于日常維護，只是調(diào)整數(shù)量多、時間上有要求而已。因此，如果在基礎(chǔ)字典維護模塊中有啟用時間、批量處理等功能，再加上日志記錄功能(很多上級檢查要求提供)，應(yīng)該就能滿足要求。

當(dāng)然，在系統(tǒng)設(shè)計上，還會有很多細節(jié)有待商榷。

2.組套與基礎(chǔ)字典聯(lián)動

組套的調(diào)整，是各家醫(yī)院本次切換的一個難點，也是需要醫(yī)生們參與最多的工作。即使是切換后，相信還會有一些組套沒有調(diào)整好。

組套，是為平時方便醫(yī)生操作，由臨床科室自行完成的。本次醫(yī)藥價格調(diào)整，涉及了門診醫(yī)生站模板、住院醫(yī)生站模板、臨床路徑、檢查項目字典(本次沒有檢驗項目調(diào)價)等幾千個組套的調(diào)整。對于組套的調(diào)整，可以有兩種處理方式：

(1)醫(yī)生自行維護：這種方式會有幾個問題，需要各科室參與，并在規(guī)定的時間節(jié)點完成。早了不行，影響醫(yī)改前的出診，晚了也不行，影響醫(yī)改后的出診。另外，需要熟悉物價字典調(diào)整后的項目。

(2)后臺批量處理：即在有對照關(guān)系的情況下，統(tǒng)一處理。這種方法雖然方便了臨床用戶，但是信息中心要承擔(dān)比較大的風(fēng)險。目前，尚不知是否有醫(yī)院使用了這一方法。

而對于組套不能與基礎(chǔ)字典聯(lián)動，這并不是一個新問題，日常偶有零星的字典調(diào)整時，就已經(jīng)體現(xiàn)出來。比如某個項目已經(jīng)廢棄了，但在組套里仍然存在的情況。

因此，我院在2016年在HIS系統(tǒng)中新增了一個功能：雖然信息中心不能幫用戶自動替換新項目，但是系統(tǒng)會清楚地標(biāo)出“紅條醫(yī)囑”，即已經(jīng)放棄的項目，并提醒用戶自行維護。這個小小的功能，這次醫(yī)改調(diào)價在組套的變動處理過程中也派上了用場。

3.切換前后的費用處理

本輪北京市醫(yī)改調(diào)價，主要都是圍繞著費用展開。一系列的問題都集中在，4月8日零點前，HIS是不能根據(jù)8日零點后的價格計費的。下面列舉幾個場景：

· 由于系統(tǒng)設(shè)計的不同，預(yù)約掛號，是預(yù)約時計費還是取號時計費?這可能有兩種情況：一種是病人4月7日花7元預(yù)約了4月8日的號，8日可以就診，另一種情況是病人4月7日預(yù)約了4月8日的號，8日取號時交醫(yī)事服務(wù)費費50元。為此，北京市政府專門發(fā)文，對這一期間的收費做出要求。如果系統(tǒng)的功能達不到，醫(yī)院只能自認損失了。

· 4月7日晚上，各家醫(yī)院要求醫(yī)生們做的一個主要工作，就是停長期醫(yī)囑，到4月8日凌晨再重新開，這是因為HIS不能自動讀取新價格，醫(yī)生們雖然不知為什么，但是都很積極地配合了。

· 病人4月7日開的藥，如果當(dāng)天不交費等到4月8日交費，仍然是4月7日的價格;這種設(shè)計也有優(yōu)點，病人如果是7日交的費，如果4月8日需要退費，仍是原價格。

因此，在一些特殊場景中，如何實現(xiàn)按當(dāng)前費用計費，還是需要好好設(shè)計一下的。

4.項目與功能的關(guān)系

目前，一些HIS中醫(yī)囑所開的項目，同時代表著某些功能，計費的同時去驅(qū)動其他場景。在本次醫(yī)改中，因為一些項目的廢棄，導(dǎo)致一些程序的功能不能使用。因此，合理地規(guī)劃項目和功能的關(guān)系，應(yīng)該是很有必要的。

5.補費的功能

醫(yī)院的計費功能，絕大部分是在HIS中實現(xiàn)的。但是有一些檢查、檢驗的場景，也是需要補費的。而這些補費功能就在相應(yīng)的醫(yī)技系統(tǒng)中實現(xiàn)了。這次費用調(diào)整，這類設(shè)計也受到牽連。如何合理地劃分功能模板，更合理、更專業(yè)地完成相應(yīng)的功能，也是今后HIS架構(gòu)需要考慮的問題。

6.數(shù)據(jù)的后期利用

本次HIS系統(tǒng)切換對于收費項目的調(diào)整，可以歸納為兩種方式，一是在原編碼上調(diào)整，如藥品編碼，號表中號別編碼，都沒有改變，另一種是增加了新編碼，廢棄了老編碼，如診療費用調(diào)整，新項目使用了新編碼，老項目廢棄的同時編碼也廢棄了。

這兩種方式都滿足了應(yīng)用的需求，但從數(shù)據(jù)分析角度，系統(tǒng)中大部分是以編碼形式存儲的數(shù)據(jù)，內(nèi)容變化了而編碼沒有變化，或突然新增和廢棄。如果等到多年的數(shù)據(jù)累積起來，就會發(fā)現(xiàn)2017年的前三個月和后九個月中，數(shù)據(jù)有異動。這一問題，不知是否需要或有辦法標(biāo)識出來。

在本次醫(yī)改調(diào)價涉及的醫(yī)院信息系統(tǒng)切換過程中，我在具體工作上花費的時間不多，因此才有更多的時間思考，但是上面的歸納也有可能有不對或考慮不周之處，而且有些列出的問題，暫時也還沒有給出解決的方法。只是希望能拋磚引玉，在北京的醫(yī)院信息同行們“補覺”之余共同探討。也許未來，新一代的HIS架構(gòu)就會有更大的提升，我們也就不用再擔(dān)心大的系統(tǒng)切換，而是配置一下，分分鐘搞掂。（完）